Akut ve Kronik Pankreatit Cerrahisi

Pankreatit, pankreasın inflamasyonudur. Akut pankreatit ani başlayan, şiddetli ağrı ile seyreden, hafif ödemden ciddi doku harabiyeti ve multisistem yetmezliğine kadar ilerleyebilen bir tablodur. Kronik pankreatit ise pankreasın kalıcı hasar ve fonksiyon kaybı ile sonuçlanan ilerleyici inflamatuar hastalığıdır. Dr. Şahnaz, akut pankreatitte komplikasyon gelişen hastalarda ve kronik pankreatitte ağrı kontrolü ile endokrin-ekzokrin yetmezlik tedavisinde cerrahi seçenekleri değerlendirmektedir.

Akut Pankreatit Nedenleri

Akut pankreatitin en sık iki nedeni dünyada safra taşları (%40) ve alkoldür (%30). Diğer nedenler:

• Hipertrigliseridemi (kan yağlarının çok yüksek olması)
• Hiperkalsemi (kalsiyum yüksekliği)
• İlaçlar (azatioprin, valproik asit, tetrasiklin, steroid)
• Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sonrası
• Travma
• Otoimmün hastalıklar
• Pankreas tümörleri
• Genetik mutasyonlar

Akut Pankreatitte Cerrahi Ne Zaman Gerekir?

Akut pankreatit hastalarının büyük çoğunluğu medikal tedavi ile iyileşir. Cerrahi aşağıdaki durumlarda devreye girer:

Safra Taşına Bağlı Pankreatit: Safra taşının ana safra kanalını tıkaması sonucu oluşan pankreatitte öncelikle ERCP ile taş çıkarılır. Hasta iyileştikten sonra (genellikle aynı hastanede yatışta veya 2-4 hafta içinde) kolesistektomi (safra kesesi ameliyatı) yapılır. Böylece nüks pankreatit önlenir.

Pankreatik Nekroz (Doku Ölümü): Şiddetli akut pankreatitte pankreas dokusunun bir kısmı ölebilir. Steril nekroz genellikle takip edilir. Ancak içine enfeksiyon yerleştiğinde (enfekte nekroz) cerrahi debridman (nekrozektomi) yapılır. Günümüzde minimal invaziv yöntemler (perkütan drenaj, video destekli retroperitoneal debridman) tercih edilir.

Pankreatik Apse: Pankreas çevresinde oluşan irin topluluğudur. Drenaj gerekir. Perkütan veya endoskopik drenaj yapılamıyorsa cerrahi drenaj uygulanır.

Psödokist: Akut pankreatit sonrası pankreas çevresinde sıvı topluluğu oluşabilir. 6 haftadan uzun süren, duvarla çevrili bu yapıya psödokist denir. Semptom veren (ağrı, erken doyma, kilo kaybı, enfeksiyon) veya büyük psödokistlerde drenaj gerekir. Yöntemler:

• Endoskopik kistogastrostomi (en sık tercih edilen)
• Perkütan drenaj
• Cerrahi kistojejunostomi (açık veya laparoskopik)

Kronik Pankreatit Cerrahisi

Kronik pankreatit, pankreasta kalıcı hasar (fibrozis, kalsifikasyon, kanal darlıkları) ile seyreder. Hastalar tipik olarak:

• Şiddetli, tekrarlayan karın ağrısı
• Ekzokrin yetmezlik (sindirim bozukluğu, yağlı ishal, kilo kaybı)
• Endokrin yetmezlik (diyabet)

Cerrahi, özellikle ağrı kontrolü sağlanamayan ve komplikasyon gelişen hastalarda düşünülür.

Pankreatik Kanal Drenajı (Drenaj Prosedürleri):

• Puestow Prosedürü (Lateral Pankreatikojejunostomi): Pankreas kanalı boydan boya açılır, ince bağırağa (jejunum) bağlanır. Geniş, kalsifikasyonlu ana kanalı olan hastalarda başarılıdır. Pankreas dokusu korunduğu için endokrin ve ekzokrin fonksiyon korunur.
• Frey Prosedürü: Pankreas başının koruyucu rezeksiyonu ile birlikte lateral drenaj. Pankreas başında büyük kitle veya kalsifikasyon varsa tercih edilir.

Parenkimal Rezeksiyon (Doku Çıkarma):

• Pankreatikoduodenektomi (Whipple): Pankreas başı, duodenum, safra yolları ve safra kesesinin çıkarıldığı büyük bir ameliyattır. Kronik pankreatit için sadece ağrı kontrolünde son seçenektir. Kanser şüphesi varsa mutlaka yapılır.
• Distal Pankreatektomi: Pankreas kuyruğu ve gövdesinin çıkarılması. Kronik pankreatitte hasar kuyrukta yoğunsa uygulanır. Genellikle dalak da çıkarılır (splenektomi).

Kronik Pankreatit Cerrahisinde Minimal İnvaziv Yaklaşımlar

Günümüzde bazı pankreas ameliyatları laparoskopik veya robotik olarak yapılabilir. Avantajları:

• Daha az ağrı
• Kısa hastanede kalış
• Hızlı iyileşme

Ancak pankreatit cerrahisi ileri beceri gerektirir ve ağır inflamasyon nedeniyle yapışıklıklar fazladır. Bu nedenle her hasta minimal invaziv için uygun değildir.

Total Pankreatektomi ve Oto-İzletransplantasyon

Kronik pankreatit o kadar şiddetli olabilir ki ağrı kontrolü ancak pankreasın tamamen çıkarılması ile sağlanabilir. Tek başına total pankreatektomi şiddetli diyabete yol açar. Bu nedenle cerrahi sırasında hastanın kendi adacık hücreleri (insülin üreten hücreler) çıkarılır, karaciğer (portal ven) içine enjekte edilir. Bu yöntemle ağrı kontrolü sağlanır, diyabet şiddeti azaltılır (tamamen önlenemez). Nadir, ileri merkezlerde uygulanan bir prosedürdür.

Pankreatit Cerrahisi Sonrası İyileşme

• Whipple veya Distal Pankreatektomi: Hastanede kalış süresi 7-14 gün. Tam iyileşme 2-3 ay.
• Drenaj prosedürleri (Puestow, Frey): Hastanede kalış 5-10 gün, iyileşme daha hızlı.
• Nekrozektomi: İyileşme süresi enfeksiyonun şiddetine göre değişir, uzun olabilir.

Ameliyat sonrası pankreas yetmezliğine yönelik sindirim enzimleri ve insülin kullanımı gerekebilir.

Sonuç

Akut pankreatitte cerrahi, komplikasyonlar (enfekte nekroz, apse, psödokist) geliştiğinde devreye girer. Kronik pankreatit cerrahisi ise en önemli endikasyonu tedaviye dirençli şiddetli ağrıdır. Doğru hasta seçimi ve uygun cerrahi teknik ile pankreatit cerrahisi, ağrı kontrolü ve yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağlar. Dr. Şahnaz, pankreatit hastasını gastroenterolog, endokrinolog, diyetisyen ve ağrı hekimi ile birlikte multidisipliner değerlendirerek cerrahi kararını vermekte ve en uygun prosedürü uygulamaktadır.