Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi: Lumpektomi ve Mastektomi

Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Erken teşhis edildiğinde tedavi başarısı çok yüksektir. Meme kanseri tedavisinde cerrahi, primer tedavi yöntemi olup tümörün çıkarılması, hastalığın evrelendirilmesi ve gerektiğinde aksiller (koltuk altı) lenf bezlerinin değerlendirilmesini içerir. Dr. Şahnaz, meme kanseri cerrahisinde onkolojik prensiplere bağlı kalarak hastaya en uygun cerrahi seçeneği sunmaktadır.

Meme Kanseri Cerrahisinde Temel İlkeler

Meme kanseri cerrahisinde iki ana hedef vardır:

• Onkolojik güvenlik: Tümörün tamamen, sağlıklı sınırla çıkarılması
• Fonksiyonel ve estetik koruma: Meme dokusunun mümkün olduğunca korunması, simetrinin sağlanması

Cerrahi kararı verirken tümörün boyutu, tümörün memedeki yeri, tümörün çok odaklı olup olmadığı, meme küçüklüğü-büyüklüğü, hastanın tercihi ve genetik faktörler (BRCA mutasyonu gibi) değerlendirilir.

Meme Koruyucu Cerrahi (Lumpektomi / BCS)

Lumpektomi, tümörlü bölgenin çevresindeki 1-2 cm sağlıklı doku ile birlikte çıkarılmasıdır. İngilizce literatürde Breast Conserving Surgery (BCS) olarak geçer. Meme dokusunun büyük kısmı korunduğu için memenin şekli ve hissiyatı büyük ölçüde korunur.

Lumpektomi Kimlere Uygulanır?

• Tek odaklı (tek bir tümör) meme kanseri
• Tümör çapı 4-5 cm’den küçük (memenin büyüklüğüne göre değişir)
• Tümörün yeri, meme başı-areola kompleksine çok yakın değilse
• Hamilelik yoksa (radyoterapi gerektiği için)
• Kollajen doku hastalığı (skleroderma, lupus gibi) yoksa (radyoterapiye kontrendike)
• Hasta meme korumayı tercih ediyorsa ve radyoterapi olabilecek durumdaysa

Lumpektomi Sonrası Tedavi: Lumpektomi sonrası mutlaka radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanır. Radyoterapi, memede kalan mikroskopik tümör hücrelerini yok eder ve lokal nüks (ayrı memede tekrar kanser çıkması) riskini azaltır. Radyoterapisiz lumpektomide nüks oranı %30-40 iken, radyoterapi ile bu oran %5-10’a düşer.

Lumpektominin Avantajları:

• Meme dokusu korunur
• Estetik sonuç daha iyidir
• Psikolojik memnuniyet yüksektir
• Ameliyat süresi ve iyileşme süresi mastektomiye göre daha kısadır

Lumpektominin Dezavantajları:

• Radyoterapi gerektirir (genellikle 3-6 hafta süren günlük seanslar)
• Lokal nüks riski mastektomiye göre çok hafif daha yüksektir (%2-3 fark)
• Küçük memede büyük tümörlerde estetik sonuç kötü olabilir

Onkoplastik Cerrahi

Onkoplastik cerrahi, lumpektomi ile meme estetiğinin birleştirildiği ileri bir tekniktir. Tümör çıkarıldıktan sonra kalan meme dokusu yeniden şekillendirilir, gerekiyorsa diğer meme de simetri için küçültülür veya dikleştirilir. Bu teknik sayesinde daha büyük tümörlerde bile meme korunabilir. Onkoplastik teknikler:

• Glandüler yeniden düzenleme: Kalan meme dokusunun birbirine dikilmesi
• Meme küçültme veya meme dikleştirme: Diğer meme ile simetri sağlanması
• Lokal flepler: Kalan meme dokusu yetersizse çevre dokuların (latissimus dorsi kas flebi gibi) kullanılması

Mastektomi

Mastektomi, tüm meme dokusunun çıkarılmasıdır. Günümüzde mastektomi, sadece zorunlu durumlarda veya hasta tercihi olduğunda yapılmaktadır.

Mastektomi Çeşitleri:

Total (Basit) Mastektomi: Tüm meme dokusu çıkarılır, koltuk altı lenf bezleri çıkarılmaz. Göğüs duvarı kasları korunur. En sık uygulanan mastektomi tipidir.

Modifiye Radikal Mastektomi: Meme dokusu ile birlikte koltuk altı lenf bezleri (düzey 1 ve 2) de çıkarılır. İleri evre veya lenf bezi tutulumu olan hastalarda uygulanır.

Radikal Mastektomi: Meme dokusu, göğüs duvarı kasları (pektoralis major-minor) ve tüm aksiller lenf bezleri çıkarılır. Günümüzde çok nadir (lokal ileri evre, kas invazyonu olan) durumlar dışında yapılmaz.

Deri Koruyucu Mastektomi (Skin-Sparing Mastektomi): Meme başı, areola ve tümör üzerindeki deri dışında, memenin geri kalan derisi korunur. Daha iyi estetik sonuç sağlar. Hemen rekonstrüksiyon (implant veya doku flebi) yapılacak hastalarda idealdir.

Meme Başı-Areola Koruyucu Mastektomi: Kanser meme başı-areola kompleksine uzanmamışsa meme dokusu çıkarılır, meme başı-areola korunur. Onkolojik güvenliği kanıtlanmıştır ve en iyi estetik sonucu verir.

Profilaktik (Koruyucu) Mastektomi: BRCA1/2 gen mutasyonu taşıyan, güçlü aile öyküsü olan veya bir memesinde kanser olup diğer memede yüksek risk taşıyan hastalarda sağlam memenin çıkarılmasıdır. Kanser riskini %90-95 oranında azaltır.

Mastektomi Kimlere Uygulanır?

• Meme koruyucu cerrahi ile temiz cerrahi sınır elde edilemeyenler
• Çok odaklı (memede birden fazla tümör) veya yaygın mikrokalsifikasyonlu hastalık
• Tümörün meme boyutuna göre çok büyük olması
• Önceki meme veya göğüs duvarına radyoterapi alanlar (lumpektomi sonrası radyoterapi yapılamaz)
• Hamilelik (radyoterapi kontrendike, lumpektomi yapılsa bile radyoterapi gebelik bitene kadar ertelenemez)
• Hastanın mastektomi tercihi (anksiyete, meme korumaya güvenmeme)
• İleri evre (lokal ileri) meme kanseri

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB)

Meme kanseri cerrahisinde koltuk altı lenf bezlerinin tutulumu en önemli prognostik faktördür. Sentinel lenf nodu, tümörün ilk drene olduğu lenf bezidir. Tümöre mavi boya ve/veya radyoaktif madde enjekte edilir, ilk tutunan lenf bezi çıkarılarak patolojik incelenir.

• SLNB negatif: Diğer lenf bezlerine metastaz yok. Koltuk altı diseksiyonu yapılmaz. Bu sayede lenfödem (kol şişmesi) riski çok düşüktür (%1-3).
• SLNB pozitif: Eskiden mutlaka aksiller diseksiyon yapılırdı. Günümüzde seçilmiş vakalarda (1-2 pozitif lenf bezi, lumpektomi+radyoterapi planlanan) aksiller diseksiyon yapılmayabilir.

Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND)

Koltuk altı lenf bezlerinin düzey 1 ve 2’sinin çıkarılmasıdır. Artık sadece SLNB pozitif ve ileri evre hastalarda yapılmaktadır. Lenfödem (%10-30) ve kol hareket kısıtlılığı riski taşır.

Meme Rekonstrüksiyonu (Onarım)

Mastektomi sonrası meme onarımı, ameliyatla aynı seansta (hemen) veya daha sonra (geç) yapılabilir. Yöntemler:

• İmplant (Silikon veya serum fizyolojik ile dolu protez): En sık kullanılan yöntemdir. Genişletici (expander) ile cilt yeterli hale getirildikten sonra implant yerleştirilir.
• Otolog Flepler: Hastanın kendi dokusunun (karın, sırt, kalça) meme şeklinde kullanılması. En doğal sonucu verir:
  • DIEP flebi: Karın alt bölgesindeki deri ve yağ dokusu, damarları korunarak göğüse taşınır. Kas korunduğu için karın duvarı zayıflığı olmaz.
  • TRAM flebi: Karın kasları (rektus abdominis) ile birlikte deri-yağ dokusunun taşınması.
  • Latissimus dorsi flebi: Sırt kasının meme şeklinde kullanılması, genellikle implant ile birlikte.
• Tersine çevrilmiş meme başı-onarım: Meme başı ve areola, tıbbi dövme ile son aşamada oluşturulur.

Ameliyat Sonrası Süreç ve İyileşme

• Lumpektomi: Günübirlik veya 1 gece hastanede kalış. 1 haftada günlük aktivitelere dönüş.
• Mastektomi: 1-2 gece hastanede. 2-3 haftada günlük aktivitelere dönüş. Kol kısıtlamaları (ağır kaldırma yok, tansiyon ölçtürmeme, iğne yaptırmama) eskiye göre daha az katıdır, ancak lenfödem riskine dikkat edilir.
• Aksiller Diseksiyon yapıldıysa: Lenfödem önlemleri (kol kompresyonu, cilt bakımı, enfeksiyondan korunma) ömür boyu devam eder.

Meme Kanserinde Cerrahi Sonrası Takip

• İlk 2 yıl: 3-6 ayda bir klinik muayene
• 2-5 yıl: 6-12 ayda bir klinik muayene
• 5 yıl sonra: Yılda bir klinik muayene
• Yıllık mamografi veya meme MRG (kalan meme dokusu varsa)
• Spesifik şikayet durumlarında görüntüleme

Sonuç

Meme kanseri cerrahisinde amaç, onkolojik güvenliği sağlarken hastanın yaşam kalitesini ve vücut bütünlüğünü korumaktır. Lumpektomi + radyoterapi, uygun hastalarda mastektomiye eşdeğer sağkalım sağlar ve bu nedenle mümkün olduğunca tercih edilmelidir. Mastektomi gerektiğinde ise rekonstrüktif cerrahi ile iyi estetik sonuçlar elde edilebilir. Dr. Şahnaz, meme kanseri cerrahisinde multidisipliner ekip (onkolog, radyasyon onkoloğu, patolog, plastik cerrah) ile birlikte çalışarak hastaya en uygun bireysel tedavi planını sunmaktadır.