Adrenelektomi (Böbrek Üstü Bezi Tümörleri Cerrahisi)

Adrenal bezler (böbrek üstü bezleri), böbreklerin üst kutuplarında yer alan, yaklaşık 4-5 gram ağırlığında, üçgen şeklinde endokrin bezlerdir. Her biri iki ana bölümden oluşur: dış korteks (kortizol, aldosteron, androjenler üretir) ve iç medulla (adrenalin, noradrenalin üretir). Adrenal bez tümörleri iyi huylu veya kötü huylu olabilir; bazıları aşırı hormon salgılayarak klinik sendromlara neden olur. Adrenelektomi, adrenal bezin tek taraflı veya çift taraflı olarak cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Dr. Şahnaz, endokrin cerrahisi kapsamında adrenal tümörlerin tanı ve tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım benimsemekte ve çoğu adrenal tümörü minimal invaziv (laparoskopik veya retroperitoneoskopik) yöntemlerle çıkarmaktadır.

Adrenal Tümör Türleri ve Klinik Özellikleri

Adrenal tümörler, rastlantısal olarak (insidentaloma) veya hormon fazlalığına bağlı semptomlarla tespit edilir.

Fonksiyonel (Hormon Salgılayan) Tümörler:

• Feokromasitoma: Adrenal medulladan köken alır, aşırı adrenalin/noradrenalin salgılar. Belirtileri: ani kan basıncı yükselmeleri (paroksismal hipertansiyon), şiddetli baş ağrısı, çarpıntı, terleme, solukluk. Ölümcül hipertansif krizlere yol açabilir. Çoğu iyi huyludur, ancak %10’u kötü huyludur.
• Aldosteronoma (Conn Sendromu): Adrenal korteksin zona glomerulosasından köken alır, aşırı aldosteron salgılar. Belirtileri: dirençli hipertansiyon, düşük potasyum (hipokalemi), kas krampları, halsizlik, susama, sık idrara çıkma. Çoğu iyi huylu ve tek taraflıdır.
• Kortizol Salgılayan Tümör (Glukokortikoidoma): Aşırı kortizol salgısı (Cushing sendromu). Belirtileri: santral obezite (yuvarlak yüz, gövdede yağlanma, incelen kollar-bacaklar), mor çatlaklar (stria), cilt incelmesi, kolay morarma, kas güçsüzlüğü, kemik erimesi, bozulmuş glukoz toleransı/diyabet, hipertansiyon, psikiyatrik belirtiler. Çoğu iyi huyludur.
• Adrenal Androjen Salgılayan Tümör: Aşırı androjen (testosteron benzeri) salgısı. Kadınlarda; erkek tipi kıllanma (hirsutismus), sivilce, kalın ses, adet düzensizliği (erkek tipi virilizasyon). Çocuklarda; erken ergenlik (erkeklerde), kadınlarda erkek tipi gelişme (klitoromegali, kas gelişimi). Nadir, çoğu kötü huyludur.

Non-Fonksiyonel (Hormon Salgılamayan) Tümörler:

• Adrenal İnsidentaloma: Başka nedenlerle (karın BT veya MR) yapılan görüntülemede rastlantısal olarak saptanan, çoğunlukla iyi huylu, hormon salgılamayan tümör. En sık (%80) adrenokortikal adenom.
• Adrenal Kist: Nadir, çoğu iyi huylu, semptomsuz.
• Miyelolipom: Benign, yağ ve kemik iliği hücreleri içeren tümör, genellikle semptomsuz.
• Adrenokortikal Karsinom: Nadir tarzda agresif, kötü huylu adrenal tümördür.
• Metastatik Tümör: Akciğer, meme, böbrek, kolon, melanom gibi kanserlerin adrenal metastazı.

Adrenelektomi Endikasyonları

Adrenal tümörün çıkarılması (adrenelektomi) için cerrahi endikasyonlar:

Mutlak Endikasyonlar:

• Fonksiyonel tümörlerin tamamı (feokromasitoma, aldosteronoma, Cushing sendromu yapan kortizol salgılayan tümör, androjen salgılayan tümör)
• Boyut >4 cm (malignite riski artar)
• Boyut 4 cm’den küçük ancak hormon salgılıyorsa, malignite şüphesi varsa (düzensiz kontur, kalsifikasyon, nekroz, hızlı büyüme), hasta gençse (<40 yaş)
• Adrenal insidentalomada boyut 4-6 cm arasında ve malignite şüphesi
• Adrenokortikal karsinom veya feokromasitoma (kötü huylu)
• Kemoterapiye dirençli veya kontrollü tek metastatik lezyon

Göreceli Endikasyonlar:

• Boyut 4 cm’den küçük, hormon salgılamayan ancak büyüyen insidentaloma
• Semptomatik büyük (>6 cm) benign tümör (ağrı, baskı, kanama riski)
• Hormon salgılamayan ancak biyokimyasal olarak subklinik kortizol salgısı (hafif Cushing) olanlar

Preoperatif Hazırlık

Adrenal cerrahi, özellikle feokromasitoma için ciddi hazırlık gerektirir. Feokromasitomada, ameliyattan 10-14 gün önce alfa-bloker (fenoksibenzamin) ve beta-bloker ile kan basıncı, kalp hızı ve ritmi kontrol altına alınır. Aldosteronoma ve Cushing sendromunda ise potasyum dengesi, kan basıncı, diyabet kontrolü ve tromboemboli profılakis yapılır.

Adrenelektomi Cerrahisi (Adrenalektomi)

Cerrahi Yaklaşımlar:

Transabdominal Laparoskopik Adrenalektomi (TLA): Karın ön duvarından 3-4 portla, karın içine girilerek yapılır. Sağ ve sol adrenal bez için uygundur. Avantajı; geniş alan, büyük tümörlere uygulanabilir, diğer batın organları değerlendirilebilir. Dezavantajı; barsak yapışıklığı riski, uzun iyileşme.

Retroperitoneoskopik Adrenalektomi: Sırttan, böbrek ile karın duvarı arasındaki retroperitoneal bölgeye girilir. Avantajı; barsak teması yok, yapışıklık yok, hasta ağrısı az, daha hızlı iyileşme. Dezavantajı; çalışma alanı dar, tümör büyüklüğü sınırlaması, öğrenme eğrisi uzun.

Açık Adrenalektomi: Orta hat veya yan kesi ile yapılır. Günümüzde sadece çok büyük tümörler (≥8-10 cm), adrenokortikal karsinom, yaygın yapışıklık veya invaziv tümör durumlarında kullanılır.

Adrenal Tümörlerde Cerrahi Teknik

Sağ Adrenalektomi: Karaciğer kaldırılır, böbrek üstü bezi, vena kava ve sağ renal ven ortaya konur. Adrenal ven (sağ renal vene veya direkt vena kavaya drene olur) klipslenip kesilir. Adrenal bez, çevresinden diseke edilir.

Sol Adrenalektomi: Pankreas kuyruğu ve dalak kaldırılır. Adrenal ven, sol renal vene drene olur. Klipslenip kesilir. Adrenal bez diseke edilir.

Parsiyel (Kısmi) Adrenalektomi: Küçük, iyi huylu tümörlerde, adrenal bezin sadece tümörlü kısmı çıkarılır, sağlıklı doku korunur. Özellikle bilateral feokromasitoma (MEN2, VHL sendromu) veya bilateral aldosteronomada böbrek üstü yetmezliğini önlemek için tercih edilir.

Adrenal Cerrahinin Riskleri

• Kanama (%1-3): En sık vena kava, renal ven veya adrenal ven kanaması.
• Organ yaralanması: Dalak (%10 sol), karaciğer (%5 sağ), pankreas (kuyruk, sol), böbrek, diyafram, kolon.
• Hipertansif kriz (feokromasitoma): Perioperatif.
• Hipoglisemi (feokromasitoma sonrası): Aşırı insülin salgısına bağlı.
• Kan basıncı düşüklüğü (aldosteronoma sonrası): Hipovolemi.
• Kortizol yetmezliği (Cushing sonrası, bilateral adrenalektomi): Hastanın eksojen kortikosteroid desteğine ihtiyacı vardır.
• Enfeksiyon (%1-2)
• Pulmoner emboli (%1-2): Özellikle Cushing hastalarında (hiperkoagülasyon)

Ameliyat Sonrası Süreç ve Takip

Hastanede kalış: Laparoskopik adrenalektomide 1-2 gece, açık adrenalektomide 3-7 gün.

Hormon replasmanı:

• Feokromasitoma: Postoperatif hipotansiyon riski, sıvı ve vazopressör desteği gerekebilir.
• Aldosteronoma: Postoperatif hipokalemi düzelir, hipertansiyonun düzelmesi haftalar-başlar.
• Cushing sendromu: Postoperatif kortizol replasmanı, stres dozu ile başlanır, süresi değişir.
• Bilateral adrenalektomi: Ömür boyu glukokortikoid (kortizol) ve mineralokortikoid (fludrokortizon) replasmanı.

Histopatoloji: Tümör tipi, boyut, kapsül invazyonu, lenfovasküler invazyon, mitotik indeks (Weiss skoru) değerlendirilir.

Uzun dönem takip:

• Malign tümör (adrenokortikal karsinom) için 3-6 ayda bir kontrastlı BT, 1-2 yıla kadar 3-6 ay, sonrası yılda bir.
• Fonksiyonel tümörlerde hormon düzeyleri (kortizol, aldosteron, renin, metanefrin) takibi.

Özel Durumlar

Feokromasitoma ve Gebelik: Gebelikte feokromasitoma, anne ve fetüs için oldukça risklidir. İkinci trimesterde laparoskopik adrenalektomi yapılabilir, ancak çoğunlukla tıbbi tedavi ile doğuma kadar idare edilir.

MEN2 Sendromu (Multiple Endocrine Neoplasia Tip 2): Feokromasitoma sıklıkla bilateral olur. Parsiyel (korteks koruyucu) adrenalektomi veya bilateral total adrenalektomi yapılır. Mutlaka tiroidektomi (medüller tiroid kanseri) ile birlikte değerlendirilir.

VHL Sendromu (von Hippel Lindau): Feokromasitoma, renal hücreli kanser ve pankreas kistleri/tümörleri ile birliktelik gösterir. Adrenal tümörlerin takibi ve cerrahisi özenli yapılır.

Sonuç

Adrenal tümör cerrahisi, endokrin cerrahisinin en önemli dallarından biridir. Günümüzde, boyut ve fonksiyon durumuna göre çoğu adrenal tümör minimal invaziv yöntemlerle (laparoskopik veya retroperitoneoskopik) başarıyla çıkarılabilmektedir. Doğru preoperatif hormon yönetimi (özellikle feokromasitomada) ve postoperatif takip, komplikasyonları ve malignite riskini minimize eder. Dr. Şahnaz, adrenal tümörlerin tanı, preoperatif hazırlık, cerrahi ve postoperatif takibini endokrinoloji, anestezi, patoloji ve radyoloji uzmanlarıyla multidisipliner bir ekip yönetimi ile gerçekleştirmektedir.